(重庆医科大学药理教研室，重庆，400016)
【摘要】 目的：分析2009年成医附院高血压住院患者降压达标时的用药状况及临床意义。方法：对住院的671例高血压患者在血压达标时所用降压药的情况进行分析。结果：671例患者中联合用药者521例，占用药例数的77.65%，其中两药合用者262例，占用药例数的39.05%，以CCB+ARB （89例）最常见；三药合用者201例，占用药例数的29.96%，以ACEI/ARB+CCB+DA（60例）和ACEI+CCB+b-RB（58例）为主；四种药物联合使用共52例，占用药例数的7.75%，常见的是b-RB+ACEI+DA+DA（17例）和b-RB+ACEI+CCB+DA（14例）；五药联合使用共6例，占用药例数的0.89%，为b-RB+ACEI或ARB+CCB+a-RB+DA 。单一药物治疗共150例，占用药例数的22.35%，以用CCB类药物的例数最多（93例）。结论：该院的高血压治疗用药基本符合高血压指南，降压达标多需联合用药，以两药合用最常见，次为三药合用。最常见和有效的联合用药方案为ACEI或ARB+CCB；ACEI+CCB+b-RB；ACEI或ARB+CCB+DA。
【关键词】 高血压；药物治疗；联合用药
Pharmaceutical Analysis on 671 Cases of Hospitalized Patients with Hypertension TANG Xu,LIU Ying-ju
(Department of Pharmacology of Chongqing University of Medical Sciences, 400016, Chongqing , China )
ABSTRACT Objective：To analyze the pharmaceutical choices and clinical significances of antihypertensive drugs for hospitalized patients in First Hospital of Chengdu Medical College in 2009 with hypertension when the blood pressure reaches the normal leve1．Methods：Utilization of antihypertensive drugs used in 671 hospitalized patients with hypertension when the blood pressure standard were analyzed. Result：521 Cases in drug combination(77.65％)were obviously higher than 150 cases in single drug(22.35％)．262 Cases in a
combination of two drugs(39.05％)were obviously higher than 201 cases(29.96％)in that of three drugs，52 cases(7.75％)in four drugs and 6 cases(0.89％)in five drugs．The main program of single-drug is using CCB; The main program of two-drug is using CCB+ARB; The main program of three-drug is using β-RB+CCB+ACEI and ACEI or ARB+CCB+DA；The main program of four-drug and five-drug was b-RB+ACEI+DA+DA and b-RB+ACEI+CCB+DA and b-RB+ACEI or ARB+CCB+a-RB+DA,respectively. Conclusion：The utilization of the antihypertensive drugs is mostly in accordance with the Hypertension Treatment Guidelines. The treatment for hospitalized patients with hypertension needs drug combination and combination of two drugs is the most type.In the antihypertensives combination,ACEI or ARB+CCB;ACEI+CCB+b-RB; ACEI or ARB+CCB+DA are the better choices．
KEY WORDS hypertension ;Medication; Drug Combination
高血压病是最常见的心血管病，长期高血压可影响心、脑、肾等重要器官的功能，并最终导致这些器官的功能衰竭。因此，高血压患者应尽早、平稳和长期控制血压。由于联合使用抗高血压药既可提高降压疗效，又可抵消不良反应，因此联合应用降压药物已成为临床医师的共识【1】。但由于病人的个体差异和合并症不同,以及临床医师的用药倾向不同，临床治疗中治疗方案千差万别，为了解近期高血压患者用药情况以及临床医师是否按高血压防治指南要求合理用药，本文总结了成都医学院第一附属医院（简称成医附院）2009年高血压住院患者降压达标时的用药状况及治疗结果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 对象 2009年成医附院住院病人671例，男290例，女381例。其中合并冠心病319例，高血压性心脏病28例，心衰30例，糖尿病180例，脑血管病变130例，肾脏疾病50例。
1.2 入选条件 ①诊断符合2005年《中国高血压防治指南》高血压诊断标准[2]；②排除各种继发性高血压。③治疗后：普通患者血压＜140/90mmHg，合并糖尿病或肾病的患者血压＜130/80mmHg，老年患者血压＜150/90mmHg。④治疗方案为：根据患者靶器官受损情况及危险因素选择适当的药物控制高血压，从小剂量开始口服。每日早晚测血压，记录血压情况，观察病人对药物的反应并根据病人对药物的反应，及时调整药物的种类及用药方式，单一药物治疗疗效不好时，采用联合用药，直到血压达标。
1.3 方法 通过统计入选病例血压达标时的用药方案，记录药物的名称及用药方式，进行处方分析，得出该院医师在治疗高血压时的用药倾向。
1.4 统计学处理 用SPSS13.0统计软件进行分析，计数资料用x2检验。P<0．05为差异有显著性意义。
2 结果
2.1所用到的降压药 见表1。
| 表1 降压药的种类及简称 |
| 种类 |
药物名称 |
| 钙通道阻滞剂(Calcium channel blockers,CCB) |
尼群地平(尼） |
硝苯地平（硝） |
非洛地平（非） |
氨氯地平（氨） |
| 血管紧张素转换酶抑制剂(Angiotensin-converting enzyme inhibitors,ACEI） |
卡托普利（卡） |
培哚普利（培） |
依那普利（依） |
贝那普利（贝） |
| 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(AngiotensinⅡ receptor blocker,ARB） |
替米沙坦（替） |
缬沙坦（缬） |
|
|
| b受体阻滞剂( b receptor blocker,b-RB) |
美托洛尔（美） |
|
|
|
| a受体阻滞剂(a receptor blocker,a-RB） |
特拉唑嗪（特） |
哌唑嗪（哌） |
|
|
| 利尿剂(Diuretics,DA） |
氢氯噻嗪（氢） |
螺内酯（螺） |
呋塞咪（呋） |
|
2.2 用药状况分析
各年龄段患者在本次调查中所占的比例：40岁以下4例（0.6%）；41-50岁26例（3.87%）；51-60岁81例（12.07%）；61-70岁189例（28.17%）；71-80岁270例（40.24%）；80岁以上101例（15.05%）。
2.2.1 单一用药种类与例数 见表2。
由表2可见，单一用药能有效控制血压者150例，占用药总例数的22%，明显低于联合用药者（77.65%）（P<0.05）。单一用药中位于前三的是尼群地平、硝苯地平和缬沙坦，三者治疗例数明显高于其他药物治疗例数（P<0.05）。而150例中应用CCB类93例，明显高于ARB类30例，ACEI类16例，b-RB类11例，差异有显著性意义（P<0.05）。
| 表2 单一用药的种类与例数 |
| 排位 |
种类 |
例数 |
|
排位 |
种类 |
例数 |
| 1 |
尼 |
44 |
|
6 |
氨 |
10 |
| 2 |
硝 |
38 |
|
7 |
贝 |
3 |
| 3 |
缬 |
30 |
|
8 |
培 |
2 |
| 4 |
美 |
11 |
|
9 |
非 |
1 |
| 4 |
卡 |
11 |
|
|
|
|
2.2.2 两种降压药联合使用的种类与例数 见表3。
由表3可见，两药合用共262例，占用药例数的39.05%，明显高于单一、三药联合、四药联合、五药联合（P<0.05）。位于前三的是替米沙坦联合硝苯地平、替米沙坦联合氢氯噻嗪、卡托普利联合尼群地平或美托洛尔联合贝那普利。应用CCB+ARB 89例，明显高于CCB+ ACEI 46例，CCB+b-RB 42例， ARB+DA 34例，ACEI+b-RB 31例(其中美托洛尔与贝那普利合用27例，占本类用药的87.10%) ，（P<0.05）。而后四者又明显高于，ACEI+DA 12例，CCB+DA 7例，CCB+a-RB 1例。
| 表3 两种药物联合应用的种类与例数 |
| 排位 种类 例数 |
|
排位 种类 例数 |
|
排位 种类 例数 |
| 1 |
替 |
﹢ |
硝 |
35 |
|
11 |
缬 |
﹢ |
尼 |
8 |
|
20 |
培 |
﹢ |
氢 |
2 |
| 2 |
替 |
﹢ |
氢 |
34 |
|
11 |
卡 |
﹢ |
氢 |
8 |
|
20 |
贝 |
﹢ |
氢 |
2 |
| 3 |
卡 |
﹢ |
尼 |
27 |
|
13 |
卡 |
﹢ |
硝 |
6 |
|
20 |
贝 |
﹢ |
硝 |
2 |
| 3 |
美 |
﹢ |
贝 |
27 |
|
14 |
尼 |
﹢ |
氢 |
5 |
|
20 |
替 |
﹢ |
非 |
2 |
| 5 |
美 |
﹢ |
硝 |
19 |
|
15 |
缬 |
﹢ |
硝 |
4 |
|
20 |
硝 |
﹢ |
呋 |
2 |
| 6 |
替 |
﹢ |
尼 |
18 |
|
15 |
卡 |
﹢ |
非 |
4 |
|
26 |
贝 |
﹢ |
尼 |
1 |
| 7 |
美 |
﹢ |
氨 |
12 |
|
15 |
卡 |
﹢ |
美 |
4 |
|
26 |
贝 |
﹢ |
氨 |
1 |
| 8 |
美 |
﹢ |
尼 |
11 |
|
18 |
卡 |
﹢ |
氨 |
3 |
|
26 |
尼 |
﹢ |
特 |
1 |
| 9 |
缬 |
﹢ |
氨 |
10 |
|
18 |
缬 |
﹢ |
非 |
3 |
|
|
|
|
|
|
| 10 |
替 |
﹢ |
氨 |
9 |
|
20 |
依 |
﹢ |
硝 |
2 |
|
|
|
|
|
|
2.2.3 三种降压药联合使用的种类与例数 见表4。
由表4可见，三药联用共201例，占用药例数的29.96%，低于两药联合，高于单一、四、五药联合（P<0.05）。位于前三的是美托洛尔联合卡托普利和尼群地平、美托洛尔联合氨氯地平和氢氯噻嗪、替米沙坦联合尼群地平和氢氯噻嗪。应用ACEI+CCB+b-RB 58例高于ARB+CCB+DA 34例CCB+ b-RB+DA 30例，ACEI+CCB+DA 26例、ARB+CCB+b-RB 23例，CCB+DA+DA 13例，ARB+DA+b-RB 9例，ARB+ACEI+CCB 2例，ACEI+b-RB+DA 2例，CCB+a-RB+ b-RB 2例，CCB+a-RB+ACEI 1例，CCB+a-RB+ARB 1例（P<0.05）。
| 表4 三种药物联合使用的种类与例数 |
| 排位 |
种类 |
例数 |
|
排位 |
种类 |
例数 |
|
排位 |
种类 |
例数 |
| 1 |
美 |
﹢ |
卡 |
﹢ |
尼 |
38 |
|
14 |
替 |
﹢ |
氨 |
﹢ |
氢 |
4 |
|
23 |
替 |
﹢ |
非 |
﹢ |
氢 |
2 |
| 2 |
美 |
﹢ |
氨 |
﹢ |
氢 |
29 |
14 |
卡 |
﹢ |
氨 |
﹢ |
氢 |
4 |
23 |
卡 |
﹢ |
非 |
﹢ |
氢 |
2 |
| 3 |
替 |
﹢ |
尼 |
﹢ |
氢 |
17 |
14 |
美 |
﹢ |
贝 |
﹢ |
硝 |
4 |
23 |
依 |
﹢ |
尼 |
﹢ |
氢 |
2 |
| 4 |
美 |
﹢ |
卡 |
﹢ |
氨 |
7 |
14 |
缬 |
﹢ |
美 |
﹢ |
氨 |
4 |
32 |
卡 |
﹢ |
硝 |
﹢ |
哌 |
1 |
| 4 |
美 |
﹢ |
卡 |
﹢ |
硝 |
7 |
14 |
缬 |
﹢ |
美 |
﹢ |
硝 |
4 |
32 |
美 |
﹢ |
硝 |
﹢ |
哌 |
1 |
| 6 |
尼 |
﹢ |
氢 |
﹢ |
螺 |
6 |
20 |
替 |
﹢ |
美 |
﹢ |
硝 |
3 |
32 |
替 |
﹢ |
硝 |
﹢ |
哌 |
1 |
| 7 |
替 |
﹢ |
美 |
﹢ |
尼 |
5 |
20 |
缬 |
﹢ |
硝 |
﹢ |
氢 |
3 |
32 |
美 |
﹢ |
培 |
﹢ |
尼 |
1 |
| 7 |
缬 |
﹢ |
美 |
﹢ |
氢 |
5 |
20 |
缬 |
﹢ |
尼 |
﹢ |
氢 |
3 |
32 |
美 |
﹢ |
依 |
﹢ |
氨 |
1 |
| 7 |
卡 |
﹢ |
尼 |
﹢ |
氢 |
5 |
23 |
缬 |
﹢ |
贝 |
﹢ |
氨 |
2 |
32 |
美 |
﹢ |
尼 |
﹢ |
螺 |
1 |
| 7 |
硝 |
﹢ |
氢 |
﹢ |
螺 |
5 |
23 |
美 |
﹢ |
卡 |
﹢ |
呋 |
2 |
32 |
美 |
﹢ |
尼 |
﹢ |
哌 |
1 |
| 7 |
缬 |
﹢ |
美 |
﹢ |
尼 |
5 |
23 |
依 |
﹢ |
氨 |
﹢ |
氢 |
2 |
32 |
贝 |
﹢ |
尼 |
﹢ |
氢 |
1 |
| 7 |
卡 |
﹢ |
硝 |
﹢ |
氢 |
5 |
23 |
非 |
﹢ |
氢 |
﹢ |
螺 |
2 |
32 |
培 |
﹢ |
硝 |
﹢ |
氢 |
1 |
| 7 |
缬 |
﹢ |
氨 |
﹢ |
氢 |
5 |
23 |
替 |
﹢ |
美 |
﹢ |
氨 |
2 |
32 |
培 |
﹢ |
尼 |
﹢ |
氢 |
1 |
| 14 |
替 |
﹢ |
美 |
﹢ |
氢 |
4 |
|
23 |
培 |
﹢ |
氨 |
﹢ |
氢 |
2 |
|
32 |
依 |
﹢ |
硝 |
﹢ |
氢 |
1 |
2.2.4 四种降压药物联合使用的种类与例数 见表5。
由表5可见，四种药物联合使用共52例，占用药例数的7.75%。位于前三的是美托洛尔联合卡托普利、氢氯噻嗪和螺内酯，美托洛尔联合卡托普利、尼群地平和呋塞米，美托洛尔联合卡托普利、非洛地平和氢氯噻嗪。应用b-RB+ACEI+DA+DA 17例，b-RB+ACEI+CCB+DA 14例，b-RB+ARB+CCB+DA 8例，高于b-RB+CCB+DA+DA 5例，b-RB+ARB+CCB+ a-RB 3例，DA+ARB+CCB+ a-RB 3例，CCB+ a-RB+DA+DA 1例，b-RB+ACEI+CCB+ a-RB 1例。
| 表5 四种药物联合应用的种类与例数 |
| 排位 |
种类 |
例数 |
|
排位 |
种类 |
例数 |
| 1 |
美 |
﹢ |
卡 |
﹢ |
氢 |
﹢ |
螺 |
14 |
|
9 |
美 |
﹢ |
硝 |
﹢ |
氢 |
﹢ |
螺 |
1 |
| 2 |
美 |
﹢ |
卡 |
﹢ |
尼 |
﹢ |
呋 |
7 |
|
9 |
美 |
﹢ |
非 |
﹢ |
氢 |
﹢ |
螺 |
1 |
| 3 |
美 |
﹢ |
卡 |
﹢ |
非 |
﹢ |
氢 |
5 |
|
9 |
尼 |
﹢ |
哌 |
﹢ |
氢 |
﹢ |
螺 |
1 |
| 4 |
美 |
﹢ |
氨 |
﹢ |
氢 |
﹢ |
螺 |
3 |
|
9 |
替 |
﹢ |
美 |
﹢ |
硝 |
﹢ |
哌 |
1 |
| 5 |
缬 |
﹢ |
美 |
﹢ |
尼 |
﹢ |
哌 |
2 |
|
9 |
替 |
﹢ |
美 |
﹢ |
尼 |
﹢ |
氢 |
1 |
| 5 |
缬 |
﹢ |
美 |
﹢ |
硝 |
﹢ |
氢 |
2 |
|
9 |
替 |
﹢ |
美 |
﹢ |
硝 |
﹢ |
氢 |
1 |
| 5 |
缬 |
﹢ |
美 |
﹢ |
氨 |
﹢ |
氢 |
2 |
|
9 |
替 |
﹢ |
美 |
﹢ |
氨 |
﹢ |
氢 |
1 |
| 5 |
美 |
﹢ |
卡 |
﹢ |
氨 |
﹢ |
呋 |
2 |
|
9 |
替 |
﹢ |
尼 |
﹢ |
哌 |
﹢ |
氢 |
1 |
| 9 |
缬 |
﹢ |
氨 |
﹢ |
呋 |
﹢ |
哌 |
1 |
|
9 |
缬 |
﹢ |
美 |
﹢ |
尼 |
﹢ |
氢 |
1 |
| 9 |
美 |
﹢ |
贝 |
﹢ |
氢 |
﹢ |
螺 |
1 |
|
9 |
缬 |
﹢ |
硝 |
﹢ |
哌 |
﹢ |
呋 |
1 |
| 9 |
美 |
﹢ |
培 |
﹢ |
氢 |
﹢ |
螺 |
1 |
|
9 |
美 |
﹢ |
卡 |
﹢ |
尼 |
﹢ |
哌 |
1 |
| 9 |
美 |
﹢ |
依 |
﹢ |
氢 |
﹢ |
螺 |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.2.5 五种降压药物联合应用的种类与例数 见表6。
由表6可见，五药联合使用共6例，占用药例数的0.89%。应用b-RB+ACEI+CCB+a-RB+DA 4例，b-RB+ARB+CCB+a-RB+DA 2例。
| 表6 五种药物联合应用的种类与例数 |
| 排位 |
种类 |
例数 |
| 1 |
美 |
﹢ |
卡 |
﹢ |
硝 |
﹢ |
哌 |
﹢ |
呋 |
2 |
| 2 |
缬 |
﹢ |
美 |
﹢ |
硝 |
﹢ |
哌 |
﹢ |
呋 |
1 |
| 2 |
美 |
﹢ |
贝 |
﹢ |
硝 |
﹢ |
哌 |
﹢ |
呋 |
1 |
| 2 |
缬 |
﹢ |
美 |
﹢ |
氨 |
﹢ |
哌 |
﹢ |
氢 |
1 |
| 2 |
美 |
﹢ |
卡 |
﹢ |
尼 |
﹢ |
哌 |
﹢ |
氢 |
1 |
3. 讨论
本文结果显示，在单一用药中以使用CCB类药物的例数最高，其中以尼群地平片、硝苯地平控释片占据使用例数的前两位。CCB类药物的降压作用早已被世界公认，InsiGHT、Syst-Eur等试验已证实：硝苯地平控释片与尼群地平片在降压时，起效缓和、平稳、作用时间长、安全性高，尤其适用于合并冠心病、糖尿病及外周血管病变的患者【3】。但由于硝苯地平控释片价格较尼群地平片高故应用例数偏低。排在第三位的缬沙坦胶囊因其安全可靠、药物相关的副作用少、降压平缓、耐受好、无首剂反应【4】，故也有较高的应用率。
在二联用药中，本调查显示以CCB+ARB、CCB+ACEI、CCB+b-RB为主要用药方式，其次是ARB+DA、CCB+DA、ACEI+b-RB的联用方式。CCB被2007版欧洲高血压指南【5】推荐为可与b-RB、ACEI、ARB、DA联合使用的基础药物。CCB类主要扩张冠状动脉和外周血管使血压下降，ARB类通过对血管紧张素受体（AT1）结合部位的高度选择性结合使血管舒张血压下降；并且由于二者联用时对肾脏的保护作用具有相加性【5、6】，故适用于合并肾功能不良或肾功退化的高血压。CCB类与ACEI类合用不仅能使降压效果加强并有效保的护肾功能【7-9】，而且ACEI类与ARB类扩张外周静脉，促进血液回流的药理作用还能对抗因CCB类单纯扩张外周细小动脉的作用所引起外周血管性水肿。【10】CCB与b-RB联用时，降压作用有累加并且可以相互抵消彼此的不良反应【11】适用于合并冠心病的高血压患者。ARB或ACEI不但能对激活的RAAS产生阻断作用，而且在与DA联用时，不但增强降压作用，而且因ARB与ACEI的蓄钾作用可对抗DA的排钾作用而在一定程度上维持钾平衡【12】。
虽然高血压防治指南中对二联用药的推荐中并无b-RB与ACEI类的合用，但是成医附院的医师根据个体化用药的原则及长期的工作经验还是将美托洛尔与贝那普利在部分病例中进行了合用。郭燕鸽等人的研究表明：上述两药合用不但能增强降压作用，减少用药的剂量，减轻药物的不良反应，还可增加心肌供血、供氧，改善左室舒张功能，适用于合并心衰或心律失常的高血压【13】。
当二联用药不能控制患者血压时，则需在二联用药的基础上增加一种抗高血压药物以控制血压。由于DA不仅能降低血压减少心血管事件的发生，还能与ACEI、ARB、CCB相互作用减少不良反应的发生，所以一般在二联用药的基础上增加DA形成的ACEI或ARB+CCB+DA用药方案占据优势。但是，2009年欧洲高血压协会对2007版欧洲高血压指南进行的修改中指出：由于b-RB联用DA可能对糖代谢产生不良影响，应尽量避免二者合用【14】，所以当基础的二联用药中存在b-RB时则不应考虑与DA的联用；并由于b-RB联用CCB或ACEI时不仅能显著提高降压效应、减轻或抵消不良反应、保护靶器官，而且ACCOMPLISH研究结果也显示ACEI合用CCB比ACEI合用DA具有更好的疗效，同时ARB与CCB的联用也是合理的【15】，所以ACEI或ARB+b-RB+CCB的联用方式应该是比较好的。在本调查中显示三联用药中ACEI或ARB +CCB+b-RB共81例、ACEI或ARB+CCB+DA 60例，总体用药合理,但仍有不宜的DA与b-RB合用 13例，ARB与ACEI合用2例存在。
四种药物和五种药物联用方式多用于一些特殊的高血压病人，但本文例数较少，有待进一步观察、总结。
本文调查结果显示：该院治疗高血压用药中使用的均为一线药物，其中CCB、ARB或ACEI是最常用和有效的药物；两药联合应用最常见，次为三药联用、单一用药；联合用药方案大部分符合高血压防治指南，但仍然存在不合理的联合用药方案。虽然临床医师根据高血压病人的个体差异可调整用药方案，但抗高血压指南上推荐的组合方案及剂量的比例是通过大量高血压人群验证所得，故一般应按指南要求进行治疗和处理。
参考文献
[1] 曲静伟，洪中立.高血压临床研究进展[J].医学研究杂志，2008,37（2）：13.
[2]《中国高血压防治指南》修订委员会.中国高血压防治指南[M]．2005年版．北京：人民卫生出版社，2006：23.
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